等級判定ガイドラインにおける「障害等級の判定」

 

認定の流れ

障害年金請求（診断書、病歴就労状況等申立書）
　　　　　　　↓
障害年金認定官が等級の目安を使って振り分け
　　　　　　　↓
認定医が「総合評価の要素」を考慮し総合的に等級認定を行う

　認定医が各障害等級別にあらかじめ振り分けられた等級と違う認定をする場合、基本的にその根拠となるのが「総合評価の要素」です。
＊複数（２名程度）の認定医が認定する場合もあります。

　但し、基本的には合議制ではなく、個々の認定医が持つ基準で判断されます。客観的に数値換算できる障害等級の目安ではなく、総合評価で最終的な等級が認定されますので、審査を行う認定医に当たり外れがあることも事実です。

 

総合評価の要素について

総合評価の要素に記載されている具体的な内容例はあくまでも限定列挙ではなく、例示列挙です。不支給決定を受け、認定調書を開示請求をした際、総合評価の要素に記載されている具体例がさも限定列挙であるかのような扱いで不支給根拠として記載されていることがあります。

 

　等級の目安について

障害等級の目安のマトリクス表に記載された等級と異なる等級とする場合、「合理的かつ明確な理由が必要となってきます」（総合評価①）

 

①目安を超える等級を求める場合

　目安の等級「３級」や「２級又は３級」の場合に、より上位の等級を求める場合は「総合評価の要素」をはじめ、その他の事項も含め、目安を超える等級（より上位の等級）とすべき合理的かつ明確な根拠を請求人側が提示していく必要があります。

　＜対処法＞
・総合評価の要素で２級とされている具体例に該当する事実がある場合、できる限り診断書に記載してもらう。
・診断書だけでは不十分な場合は、病歴就労状況等申立書にも記載する。

　診断書記載内容をどのように解釈するかは、認定医によりバラツキがありますので、不服申し立てを行う際には、「総合評価の要素」に該当する箇所が無いかどうか、診断書を確認し、その旨申し立てていく必要があります。
*残念ながら中身の薄い診断書を請求時に提出していた場合は認定を覆すことは非常に難しくなります。

 

②目安よりも低い等級となった場合

　この場合は、保険者側が目安よりも低い等級とした、合理的かつ明確な根拠を示す必要があります。
　不支給決定、もしくは目安２級で３級の判定を受けた場合は、審査請求等において、保険者が不支給根拠とする理由が、「合理的かつ明確」なものであるのかどうかを追及していかなければなりません。

 

障害年金「総合評価」で不利にならないための注意点

受給権を確実にするためのアプローチ

審査官は本人に会いません。すべて書類審査です。要は診断書と病歴就労状況等申立書ですべてが決まります。

 

「日常生活状況」を記した紙（メモ）を医師に渡す

診察の短い時間で、生活の苦労を全て伝えるのは不可能です。あらかじめ「食事」「入浴」「外出」「対人関係」などで、誰にどんな手助けを受けているかをA4用紙1枚にまとめ、診断書作成の資料として主治医に手渡します。これにより、より実態に即した診断書が作成されやすくなります。

 

　「事実」に基づき、誇張を避ける

　上位等級を希望するあまり、実際の症状とかけ離れた内容を伝えてはいけません。「内容が不自然だ」と疑念を持たれると、資料全体の信用性を失い、一切診断書に反映されなくなるリスクがあります。あくまで「ありのままの困りごと」を正確に伝えることが重要です。

　日々の診察（カルテ）との整合性を保つ

診断書の内容は、これまでの診察記録（カルテ）に基づいて作成されます。
〇継続的な発信
毎回の受診時に、その時々の症状や職場でのトラブル、日常生活の支障をしっかり伝えておくことが必要です。
〇メモの役割
診察時に伝えていた内容と、お渡しする「生活状況に関するメモ」の内容が一致していれば、医師も自信を持って診断書を書くことができます。

 

医師の見立てとご自身の症状との間に「乖離」を生じさせない

　医師の見立て（カルテ）と、本人が主張する症状に大きなズレがある場合、どれだけ深刻なメモを渡しても採用されません。 それどころか、診断書の内容が全体として整合性が取れていない場合、診断書の内容自体に疑義が生じ、カルテの開示請求に繋がります。結果として、カルテと診断書の内容に相違があった場合には、カルテの内容が優先されるため、不支給（もしくは下位の等級）と判断されることになります。

　

　ご自身の症状について、医師と「共通認識」を持つ

「良い診断書」とは、単に重く書かれたものではなく、「医師がカルテを見返したときに、本人の訴えと矛盾がないと確信できるもの」です。 日頃から「今日はこれができなかった」「仕事でこういう配慮を受けた」といった具体的な事実を小出しに伝えておき、カルテにその「足跡」を残しておくことが、最終的に自分を守る最大の手立てとなります。

 

「病歴・就労状況等申立書」での補完

診断書に書ききれなかった「具体的なエピソード（例：パニックで電車を降りた、薬の飲み忘れを家族に指摘される）」を申立書に記載します。診断書の障害等級の目安と、申立書の内容に矛盾がないことが絶対条件です。

　「総合評価の要素の具体例」に当てはまるものについては、しっかりと申立書に記載しておく必要があります。
　万が一不支給となった場合、審査請求時に追加の申立書を提出し具体例等を挙げたところで、追加提出分は審査に取り上げてもらえません。

 

「援助がなければどうなるか」を想定して書く

ガイドラインは「援助がない状態を想定」して評価するよう定めています。例えば「家族が作ってくれたから食べた」は、能力的には「できない」に分類されます。この「援助があるから維持できている平穏」を、自力でできていると誤解されないように表現することが重要です。

　実際の審査では、
　「パートナーと同棲、母親も日常的に来てサポートしてくれている。父母との対人関係良好。家族以外とのかかわりは乏しい」との診断書の記載に対し、「体調によっては対人交流も可能、気分も落ち着いていることが窺え、日常生活が著しい制限を受ける程度に至らない」と判断された事例もあります。

　援助の具体的な内容及びその頻度をしっかりと診断書や申立書に記載しておく必要があります。

障害年金の請求を検討されている皆さまへ

　障害年金の審査は、ご本人が感じている「日々の生きづらさ」が、書類の上で正確に再現されているかどうかが全てです。
　しかし、精一杯の思いで作成した診断書や申立書であっても、わずかな表現のニュアンスの違いで「不支給」という厳しい結果を招いてしまうケースが少なくありません。
　一度下された決定を覆す「審査請求・再審査請求」には、膨大なエネルギーと時間（１年～１年６か月）を要します。 不支給の通知が届いてから後悔するのではなく、最初の提出前に、社会保険労務士へ一度ご相談ください。